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pa pashènt
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Datonan personal (e persona ku ta presentá e keho)
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Maskulino
Femenino
Adrès:
Domisilio:
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Adrès di e-mail:
Datonan personal di e pashènt (Esaki por ta tambe di e representante òf di famia di e pashènt)
Nòmber di e pashènt:
Fecha di nasementu di e pashènt :
Relashon entre e persona ku ta presentá e keho i e pashènt (por ehèmpel (mayor, kasá):
Deskripshon di e keho:
Fecha di akontesimentu:
Orario:
Aki por deskribí dikon ta malkontentu. Pa supstansiá esaki por kontestá e siguiente preguntanan:
Ki dia e situashon ku a presentá un keho tokante di dje a tuma lugá?
Kiko a pasa eksaktamente?
Tabatatin otro hende enbolbí?
Ta trata di un keho di bo mes òf ta presentá un keho na nòmber di otro hende?
A papia ku un hende kaba tokante e keho ku ta bai presentá?
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